8 июня 2026 года Верховный Суд РФ оставил в силе решение судов трех инстанций, отказавших санаторию в оплате услуг медицинской реабилитации по ОМС из-за отсутствия лицензий на рентгенологию и лабораторную диагностику. Это определение формирует жесткую судебную практику, которая может стоить медицинским организациям миллионов рублей недополученной прибыли.
Суть спора, дошедшего до высшей судебной инстанции, кроется в строгом формальном подходе к лицензированию медицинской деятельности. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования отказал санаторию в оплате оказанных услуг по медреабилитации. Причиной послужило отсутствие у медицинской организации лицензий по профилям «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика». Санаторий занимал позицию, что отказ фонда неправомерен, поскольку основное разрешение на осуществление медицинской реабилитации у него имелось и действовало. Однако суды трех инстанций, а впоследствии и Верховный Суд РФ, с доводами санатория не согласились.
Суды установили, что наличие лицензий по указанным смежным профилям является обязательным условием для оказания медицинской помощи на втором и третьем этапах реабилитации. При этом судьи отклонили ключевой довод медицинской организации о том, что в спорный период санаторий фактически не оказывал услуги по этим конкретным профилям. Логика судов оказалась неумолимой: сам факт отсутствия разрешительных документов на смежные виды работ исключает право на оплату даже тех услуг, которые были оказаны в рамках основного профиля. Верховный Суд РФ в определении от 8 июня 2026 года отказал в пересмотре дела, тем самым поставив точку в этом споре и закрепив приоритет формального наличия лицензий над фактическим объемом оказанных услуг.
Примечательно, что в данном деле возник серьезный конфликт позиций между контролирующими органами. Росздравнадзор изначально не был согласен с фондом обязательного медицинского страхования. Представители надзорного ведомства указывали на то, что при распределении плановых объемов медицинской помощи по ОМС профильная комиссия должна была заранее проверить наличие у санатория всех необходимых лицензий. Более того, Росздравнадзор акцентировал внимание на том, что санаторий не имел законных оснований отказать в медицинской помощи пациентам, которые обращались по направлениям других клиник. Тем не менее, судебная система встала на сторону плательщика, что создает прецедент перекладывания ответственности за ошибки комиссий по распределению объемов на сами медицинские организации.
Чем это грозит рынку в текущих реалиях 2026 года? «Данное определение Верховного Суда — это серьезный сигнал для всех участников рынка обязательного медицинского страхования, — комментирует ведущий эксперт нашей консалтинговой компании по медицинскому праву. — Фонды теперь получили мощный инструмент для оптимизации расходов и отказа в оплате крупных объемов помощи по формальным основаниям. Если ранее мы могли ссылаться на фактическое отсутствие потребности в лабораторных или рентгенологических исследованиях при реабилитации конкретного пациента, то теперь суды исходят из презумпции: если профиль включен в стандарты оказания помощи на данном этапе, лицензия на него должна быть обязательно. Это многократно повышает требования к внутренней организации лицензионного контроля в клиниках».
Механизм взаимодействия фондов и медицинских организаций в текущем году претерпел значительные изменения. Теперь реестр лицензий Росздравнадзора интегрирован с информационными системами фондов обязательного медицинского страхования в режиме, близком к реальному времени. Это означает, что эксперт фонда, проверяя реестр счетов, видит не только факт оказания услуги, но и наличие или отсутствие соответствующего профиля в едином реестре. Если система фиксирует отсутствие профиля при тарификации этапа реабилитации, где этот профиль заложен в стандарты, счет автоматически помечается как проблемный. В таких условиях ссылаться на то, что пациенту не требовался рентген, становится практически бесполезно, так как автоматизированные алгоритмы не учитывают клиническую целесообразность, а оперируют исключительно формальными признаками.
Чтобы минимизировать финансовые риски, руководителям медицинских организаций необходимо провести внеплановый аудит своих разрешительных документов. Следует сверить фактически оказываемые услуги, стандарты лечения и тарифы ОМС с перечнем работ и услуг, указанных в лицензии. Особое внимание нужно уделить смежным и обеспечивающим профилям, таким как лабораторная диагностика, функциональная диагностика, рентгенология и ультразвуковая диагностика. Любое расхождение может быть трактовано фондом как основание для полного отказа в оплате по соответствующим случаям.
Именно поэтому процесс получения и продления разрешительных документов требует высочайшей степени профессионализма. Наша компания оказывает комплексные услуги по оформлению и сопровождению медицинской лицензии, включая подготовку сложных многопрофильных разрешений. Мы не просто помогаем собрать пакет документов, но и проводим глубокий предварительный аудит, выявляя слепые зоны в лицензировании до того, как на них обратят внимание проверяющие органы или фонды ОМС.
Помимо аудита и получения новых разрешений, существует и другой путь оптимизации бизнес-процессов, связанный с корпоративными процедурами. Отдельного внимания заслуживает стратегия быстрого масштабирования или входа на рынок через приобретение готовых юридических лиц. Если вы рассматриваете куплю-продажу готовых ООО, обращение в нашу компанию гарантирует максимальную безопасность сделки и финансовую выгоду по сравнению с самостоятельным поиском или работой с конкурентами. Мы проводим глубочайший юридический и налоговый аудит бизнеса, проверяем чистоту медицинской лицензии на наличие скрытых обременений и исключаем риски субсидиарной ответственности, что позволяет вам получить работающий актив с уже действующими разрешениями Росздравнадзора в кратчайшие сроки, минуя многочасовые бюрократические барьеры.
Тенденции текущего года показывают, что объемы снятий и отказов в оплате по ОМС неуклонно растут. Эксперты рынка отмечают, что фонды стали применять алгоритмы машинного обучения для перекрестной проверки реестров лицензий и реестров застрахованных лиц. Это означает, что человеческий фактор при распределении объемов уходит на второй план, а автоматизированные системы будут безжалостно отсекать любые случаи, где профиль клиники не соответствует профилю оказанной услуги, даже если эта услуга была оказана по жизненным показаниям. В таких условиях упование на здравый смысл и позицию Росздравнадзора, к сожалению, перестает работать в судебных спорах.
Подводя итог, можно констатировать, что эпоха приоритета содержания над формой в сфере обязательного медицинского страхования окончательно завершилась. Медицинским организациям необходимо выстраивать превентивную систему лицензионного контроля. Наличие всех необходимых смежных лицензий, даже если они не используются ежедневно, становится не просто формальностью, а критическим условием финансового выживания бизнеса в системе ОМС. Игнорирование этого правила, как показывает свежая практика Верховного Суда, ведет к прямым и масштабным убыткам, которых можно избежать при грамотном юридическом сопровождении.
